上海养老新模式探索和建议

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李晟晖
上海是全国最早进入老龄化社会的城市，根据预计到2020年，户籍老年人口将超过530万，老龄化程度将达到36%。养老将成为“十三五”期间上海着力解决的民生问题。
从上海做法看对“十三五”规划的借鉴
今年起，上海将建立老年人综合津贴制度，为65岁以上老年人分年龄段发放综合津贴，由老年人自主购买服务，这将进一步为养老服务补需方和提高长期稳定的供养能力打下基础，支付能力的提高将有效激活养老市场。
近两年来，上海在老龄事业、养老服务业发展方面，有四项在全国率先和试点的工作对“十三五”规划具有很强的借鉴意义：
1.以长者照护之家为代表的社区嵌入式小微机构。近年来，面对传统养老模式的种种不足和城市社区养老实际，一种新的养老概念——“社区嵌入型小型养老机构”出现。“长者照护之家”就是本市在这一领域的一次创新，属于为老年人提供养护、康复、托管服务的社会福利机构，为老年人就近提供专业化照料护理服务。一是服务多功能、枢纽化：面向不同阶段老人提供全周期、梯度式长期照护养老服务模式，实现机构、社区、居家服务的互联互通。二是运营智能化、网格化：通过公办民营和互联网形成“跨界、轻资产”模式，实现成本降低、服务增效。服务提供采取信息化调配驻点+上门结合的方式，提高护理员有效劳动时间和周转效率。三是营利市场化、专业化：以居家服务盈利补机构服务亏损，在放大效应的同时留住队伍实现可持续运营。以其功能复合、设施综合、资源辐射的特点，成本低、可推广、容易为社区居民接受，具有就近居家、连续照护的优势，已经取得明显成效。与试点同步，一批专业社会组织迅速成长，在全市200多个街镇快速推进，这实质上就是供给侧改革的重要突破。
2.养老专项规划和统一需求评估工作。这两项工作是基于两个背景：一是针对深度老龄化和高龄化带来的养老分层次需要。通过对老年人的身体状况、经济状况进行第三方评估，作为基本养老公共服务“应保尽保”的基础和前提。今后，老年人提出申请，都要经过统一需求评估，根据照护等级，匹配相应的服务类型。二是针对过去养老设施规划落地中存在的用地、审批、选址等问题，上海市专门制定实施养老设施布局专项规划（2013-2020年），各区县分别制定分区规划，从而对机构、社区养老设施提出了明确的数量要求和用地管控要求。这两项工作实质上是对“十一五”建立起来的养老服务工作框架的制度性完善，将使得为老服务发展有章法可循，实现精准养老。
3.长期护理保险和老年人综合津贴制度。随着高龄、失能老人的长期护理问题日渐突出，借鉴德国、日本等国经验的长期护理保险在中国尚处于孕育之中，青岛、上海率先探索，减轻不能自理老年人的护理费用负担。本市自2013年起在部分街镇启动高龄老人医疗护理计划试点,2014年10月进一步扩大试点范围，对生活不能自理的老人进行评估，由护理保险费支出相应的护理服务费用，提供居家医疗护理服务。对符合条件的申请对象，试点阶段收费标准暂定为50元/次，纳入基本医疗保险支付范围。医疗护理服务所发生的费用，由城镇职工医保统筹基金支付80%。同时，今年起，上海将建立老年人综合津贴制度，为65岁以上老年人分年龄段发放综合津贴，由老年人自主购买服务，这将进一步为养老服务补需方和提高长期稳定的供养能力打下基础，支付能力的提高将有效激活养老市场。
4.老年宜居社区建设。自2013年起，全市先后近百个街镇参与推进老年宜居社区建设工作，是社会管理创新、响应民生需求和老龄事业创新发展的实践。其核心内容是五个一：打造一个枢纽式的为老服务综合体。每个街镇建立“社区综合为老服务中心”，为老年人提供生活照料、医疗护理、精神慰藉、文教体娱、紧急援助等方便可及的“一站式”服务。搭建一个高科技的为老服务信息平台。鼓励企业和机构运用互联网、物联网等建立技术科技助老平台，集成市场和社会资源、促进供需对接。推出一批适配性的为老服务设施和项目。以社区综合为老服务中心为枢纽，形成“一站多点”布局，到2020年全市社区居家养老设施形成15分钟服务圈。培育一批专业化的为老服务组织和队伍。培育一批带动力强的龙头企业和富有创新活力的中小企业和社会组织，形成一批养老服务的产业集群和知名品牌。营造一个浓浓的尊老敬老社会氛围。这项工作以老年友好的理念在街镇层面整体推进“五个老有”，有利于发挥块上统筹资源的优势，实现部门协调。同时，有利于通过公建民营等方式让渡资源，降低养老市场初期运营成本。
上海的这些工作体现出三个转变：一是从托底保障基本生活型的生活照顾向以身体生命为核心的全生命周期照护转变。随着两个五年规划的实施，上海乃至全国许多地方已经或者即将进入快速老龄化和高龄化阶段，面临的急迫需求概括起来就是，持续深度老龄化、家庭结构小型化带来的老年人照护需求上升。预期健康寿命比预期寿命更重要，我国老人低水平生活质量时间是8-10年，是欧美国家的3倍左右。上海长期护理保险以及长者照护之家的做法理念体现出积极养老持续照护的以人为本的理念，旨在推迟进入不能自理的时间，提高健康寿命和生活质量，算一生的总账能节约家庭和社会的养老总成本。这应当成为“十三五”养老服务转变观念和提高水平的重要方面。
二是从硬件建设和结构布局向强调功能和设施互通转变。以长者照护之家为代表的社区嵌入式小微机构就是机构、社区和居家互联互通的实践。通过点上增加康复护理和医养结合功能，面上推送上门居家护理，通过购买服务、委托管理以及统一调度实现体制内外居家养老服务的打通。通过专项规划社区设施的落地和辐射效应的发挥，居民的大部分养老需求能够实现，也使得全社会资源利用更加高效公平。
三是从体制内为主向社会力量转变。中央“十三五”规划建议提出全面放开养老市场。笔者认为，目前阶段首先需要培育市场，加快养老服务产业和事业的融合。一方面，通过引入护理保险、护理补贴、津贴制度提高支付能力；另一方面，通过公建公办民营、委托管理、民办公助建设养老机构，或者让渡资源引入专业力量运营社区小微机构，推动养老公益和养老服务业共同发展。实践表明，社会组织运营能够比较好地把握社会、家庭和政府的关系，能够更好地把握效益和成本。
“十三五”老龄事业发展面临的机遇和挑战
老龄化目前面临的主要需求概括起来就是，持续深度老龄化、家庭结构小型化带来的老年人照护需求上升。对应这些需求，政策多、资金渠道多、项目多，但来源分散，服务内容存在交叉和重复，部分服务对象却存在政策空白点或角度、力度的偏差，可能造成聚光灯下的灯下黑。
1.宏观上，老龄事业的战略地位愈发凸显。与“十二五”老龄事业发展规划中的“政府引导”相比，需要在工作方针和基本原则中突出强调政府主导、社会参与相结合。一方面，需要与快速老龄化趋势和日趋重要的战略地位相匹配。另一方面，国务院《关于加快发展养老服务业的若干意见》和上海市《关于加快发展养老服务业推进社会养老服务体系建设的实施意见》，与过去相比，更加强调服务业的产业属性，养老服务产业与养老服务事业共同构成养老服务工作。也就是说，养老服务需要纳入经济转型发展的总体格局。
2.中观上，老龄事业面临重要的供给侧改革机遇和挑战。与过去“居家为基础、社区为依托、机构为支撑”的目标导向和大量社会资本希望进入养老服务业相对应的是，目前的鼓励政策主要聚焦机构养老，养老服务面临服务总量不足和结构不合理的双重矛盾。在中央《“十三五”规划建议》中，改为了“居家为基础、社区为依托、机构为补充”。中央经济工作提出“补短板、降成本”，这些对于老龄事业发展尤其是供给侧改革具有重要指导意义。老龄化目前面临的主要需求概括起来就是，持续深度老龄化、家庭结构小型化带来的老年人照护需求上升。对应这些需求，政策多、资金渠道多、项目多，但来源分散，服务内容存在交叉和重复，部分服务对象却存在政策空白点或角度、力度的偏差，可能造成聚光灯下的灯下黑。对此，需要更加注重资源的统筹整合和聚焦使用，体现服务的综合效应。
3.微观上，老龄事业应当成为大众创新在社会领域的重要方面。当今社会，平台经济、多样化消费、分享经济渐成主流。与此相适应，民生服务业需要积极鼓励新技术、新产品、新业态、新模式，发现培育新增长点。去年，全市确立了建设具有全球影响力的科技创新中心战略。养老服务业兼具民生工作和现代服务业双重属性，作为创新应用和市场感知的终端末梢，在医养结合、科技助老等方面，通过标准引领和模式再造，将成为促进“四新”激发创新的重要抓手。作为潜力巨大的服务业，养老服务业可以成为“十三五”体现创新、绿色、协调、共享、开放发展理念的重要产业。
一些建议
从护理员队伍看，目前的价格机制、薪酬体制和职业培养体系都需要调整，以改变目前学历偏低、年龄偏高的人才机构。
1.“十三五”老龄事业发展需要体现全生命周期的协调发展和积极老龄化理念。随着放开二孩、延迟退休政策的实施，我国人口发展将进入新的均衡发展阶段，中央“十三五”规划建议将老龄事业发展放在“促进人口均衡发展”内容。老龄是生命的一个阶段，不应成为状态的一个转折，不应割裂来区别对待，重点是帮助支持个人和家庭实现全生命周期管理。按照积极老龄化的理念，一方面，对高龄、独居、不能自理老人，失能失智不可逆，但可以干预可以延缓。居家养老服务的定位应该是健康干预和管理，尽最大可能引导老人通过科学的生活自理来延缓体能和智能衰退、控制老年病恶化、科学安全居家养老，推迟进入介护状态，提高晚年生活质量。另一方面，对健康的老人，应该作为重要的人力资源，创造条件鼓励其老有所为，甚至重返工作岗位。
2.重点通过供给侧改革、鼓励创新“补短板”。目前的养老服务具有鲜明的“公益内涵，市场驱动”特征，真正需要托底的老人和具有高端收入的老人毕竟只是少数，90%多的老人是养老的最直接利益群体所在。落实中央提出的“全面放开养老市场”，需要通过供给侧改革和提高支付能力激活市场，释放有效需求。一是统筹居家养老、机构养老和其他多种养老形式，大力推广嵌入式小微机构，打造就近、安心、持续的长期照护模式。二是鼓励创新尤其是要鲜明提出“互联网+养老”和“分享经济”，降低成本提高效率。同时，探索长期护理保险制度，鼓励居民自住购买服务梯度选择。三是让渡部分资源引入更多的专业机构和社会组织承接公益服务，重点解决老龄事业活力不足的问题，提高“保基本”养老服务的活力。
3.重视并推动老龄工作职能调整和队伍建设。从体制内看，目前，大部分区层面老龄工作由一个事业单位承担，街道层面大多也只有一个老龄干部具体负责，居民区层面多数是由居委会成员担任，显然难以承担日益繁重的老龄工作。对此，需要及时调整职能和编制、力量，社区居委会层面也应明确以社区工作者为主。从护理员队伍看，目前的价格机制、薪酬体制和职业培养体系都需要调整，以改变目前学历偏低、年龄偏高的人才机构。日前，人社部门取消了养老护理员等职业的上岗证，这意味着，养老护理员无需“门槛”就能从事养老护理。护理员上岗证的取消，并不意味着对专业护理技能培训的要求有所降低。据不完全统计，目前本市养老机构护理员的职业资格等级证书持证率已达30%，部分区县甚至高达70%。从这点看，上岗证的存在意义并不如多年前那么大，上岗证已不再作为护理服务水平的唯一评定标准，而是力求培养具备更高专业技能的护理员。
（作者系静安区曹家渡街道办事处副主任。田春玲编辑，工作邮箱：tiancl@thepaper.cn）
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